[ 28.2.2019, Markéta Pavlíková, biostatistička ]

Místo pomoci rodičce asistovat lékaři

Ambivalentní vztah lékař – samostatná porodní asistentka (PA) má svou historii a historicky byl tento vztah rozdělený i podle pohlaví – na lékaře směli studovat jen muži, zatímco porodní báby byly pouze ženy. Zatímco v zemích s protestantskou tradicí jako Holandsko, Dánsko, Švédsko, Anglie se role porodní asistentky vyvinula do pozice respektované specializované profesionálky s univerzitním vzděláním, silným postavením v komunitě a kompetencemi a rolí primární pečující osoby (která v případě komplikací spolupracuje s lékařem či lékařkou), v řadě zemí zejména s katolickou, ale i totalitní zkušeností byly porodní báby postupně organizačně podřízeny lékaři - ne jako asistentky rodící ženě, ale jako asistentky lékaře. Z toho vyplývá dosud přetrvávající a ve společnosti vnímaná nerovnost ve dvojici lékař (či lékařka) - porodní asistentka, kdy ten první je brán jako odborník a ta druhá jako podřízená, ačkoli mají oba úplně jiné oblasti péče a kompetence: ten první řeší patologie a jeho péče je převážně technicistního (chirurgického) rázu, ta druhá má v gesci porozumění fyziologickému procesu porodu, detekci známek patologií, ale i komplexní psychosociální péči o ženu v celém procesu, od početí přes porod do etablování v mateřské roli. Vztah lékař – porodní asistentka jako vztah dvou partnerů, který každý rozumí své oblasti péče, je v ČR a zejména v Čechách značně utlumený; silná pozice PA zůstala v zásadě jen na Moravě, kde místy dodnes přetrvala i tradice domácích návštěv u šestinedělky.

Žena jako inkubátor na dítě

Nerovnost ve vztahu lékař – příjemkyně péče má také svou historii. Myšlenka, že pacient či pacientka má co mluvit do toho, co se s ním při péči děje, není až tak stará: koncept EBM (Evidence Based Medicine), který jsou nyní považován za základní způsob, jak by měla být péče poskytována, je starý dvě desítky let. Vztah nadřazenosti lékaře a podřazenosti pacienta přetrvává v řadě oborů medicíny, ale v porodnictví je obzvláště zvýrazněný dvěma faktory: 1. všechny příjemkyně péče jsou ženy a 2. jsou snadno vydíratelné zdravím svého budoucího dítěte, pro jehož blaho jsou ochotny obětovat prakticky cokoli.

Po druhé světové válce se se zavedením antibiotik značně snížila úmrtnost žen, jejichž zdraví mělo do té doby jistou prioritu před zdravím a životem dítěte. S rozvojem vědy a techniky nastalo dramatické snižování úmrtnosti novorozenecké. Redukce péče u porodu čistě na tělo však přinesla nejen zásadní potlačení psychosociálních potřeb dyády matka-dítě (okamžitá separace a omezování kontaktu, podceňování kojení s řadou důsledků na psychické i fyzické zdraví), ale i ignorování komplexního hormonálně balancovaného procesu porodu („zvířecí“ potřeba bezpečného prostoru, jehož absence vede ke zpomalení nebo zastavení procesu). Žena se stala inkubátorem na dítě a trvalé zásahy do jejího těla omluvitelnou daní za jeho vyndání ven. Většina rutinních zásahů přitom neměla žádnou oporu ve vědeckém zkoumání, byly zavedeny nahodile a udržovány čistě z tradice.

Teprve v 80. letech vznikají první randomizované studie, které ukazují, že rutinní používání nástřihů nezlepšuje ani zdraví dětí, ani zdraví žen (od té doby došlo k redukci na 5-20 % v západním světě, v ČR je to stále okolo 35 %, s rozptylem 10-80 % podle nemocnice), že rutinní používání klystýru nezkracuje porod ani nezamezuje úniku stolice (jediný prokazatelný vliv má na spokojenost zdravotníků), že poloha vleže na zádech zvyšuje až o 50 % riziko patologických ozev u plodu a iniciuje další škálu zásahů, které by při jiných polohách nebyly potřeba). Jenže zatímco zavedení nového postupu nebo přístroje do praxe je velmi snadné, odbourání tradičních, byť neúčinných nebo nadmíru používaných postupů z praxe, je velmi obtížné. K tomu přispívá velmi důležitý fakt, že „porodní šrámy“ (na rozdíl od zdravotního stavu dětí) nejsou v žádných statistikách vidět. Nikdo systematicky nesleduje dlouhodobé obtíže po nástřihu hráze, poškození levatoru ani (sval pánevního dna, pozn. red.) po tlačení na břicho, kvalitu intimního života v souvislosti s rutinními zásahy. Navíc je toto téma velmi intimní, je úzce spjato se sexualitou, ženám se o něm velmi špatně mluví s muži, natož na veřejnosti, a velmi často se setkávají s bagatelizací problému od svých ošetřujících lékařů.
 
Tyto historické a společenské souvislosti se intenzivně promítly do prudké reakce na fotografii, kterou počátkem února zveřejnil ministr zdravotnictví Adam Vojtěch na svém facebookovém účtu. Sedm mužů stojí okolo typického nemocničního lůžka a „otevírá nové Centrum porodní asistence“. Už to by stačilo na oblíbenou hru „najdi mezi odborníky ženu“; tady ale křičí něco více než jen genderová nevyrovnanost. Naznačuje, že z uvádění a tím pravděpodobně i přípravy a koncepce byly vynechány ty, které by měly mít celý projekt ve své gesci, tedy porodní asistentky.

Fotografie oprávněně vyvolává nedůvěru, jakým směrem se novinka v porodní péči chce vydat. Bude to směr ženám velmi dobře známé péče typicky lékařské, která vede k prokazatelně více šrámům na tělech i duších žen? Nebo to bude – konečně – směr vědecky ověřeně bezpečné a zdraví dítěte i matky prospěšné komplexní péče porodní asistentky? Nezbývá než počkat a doufat, že skuteční realizátoři a snad i realizátorky projektu rozumí věci lépe než správce ministrova profilu.

Porodní domy a porodní centra
Porodní domy/porodní centra jsou zařízení vedená plně a samostatně týmem porodních asistentek, které poskytují kontinuální péči v mateřství, tedy v těhotenství, při porodu a po porodu v modelu „jedna na jednu“, tedy jedna porodní asistentka (obvykle s druhou jako zástupkyní) pro jednu ženu. PA samy rozhodují o tom, zda je žena pro péči v centru ze zdravotního hlediska vhodná; v případě odchylek od fyziologického průběhu řeší některé věci samy, závažnější pak ve spolupráci s lékaři, které přizývají ke konzultaci, případně ženu plně svěří do péče lékařského pracoviště. Porodní domy bývají geograficky oddělené od nemocnice (ale zpravidla v dobré dojezdové vzdálenosti), porodní centra bývají v rámci nemocnice, ale s „jednosměrnými dveřmi“ - lékaři přicházejí výhradně na pozvání porodních asistentek. Péči v samostatných porodních domech vyhledává zhruba 1-3% žen. Výsledky vědeckých studií ukazují, že ženy volící péči v porodních domech mají menší počet císařských řezů a poporodních poranění při stejně dobrém zdraví dětí než srovnatelné ženy, které zvolily běžnou péči v porodnici.

Zdroj foto: https://www.facebook.com/adamvojtech