[ 30.11.2017, Josef Vošmik, Gender Studies o.p.s. ]

S jistou dávkou zjednodušení můžeme říci, že genderový aspekt duševního zdraví předznamenal již Hippokratés, když spojoval hysterii s ženskými pohlavními orgány, konkrétně pak dělohou (řecky hystera). Hysterie, spojená především s emoční labilitou a sklony k přehnané afektivitě a teatrálnosti, tak byla již svým etymologickým původem jen a pouze ženskou záležitostí. Mimochodem i tyto jazykové souvislosti vedly k tomu, že pojem hysterie byl v klasifikaci duševních poruch nahrazen adjektivy, jako jsou disociativní, konverzní či histrionská. Pro zajímavost dodejme, že Hippokratés spojoval příznaky hysterické poruchy především s polohou dělohy v těle a také sexuální abstinencí, k hysterickým projevům tak byly náchylné především „staré panny“ a vdovy, u nichž děloha vysychá, bloudí po těle a má tak za důsledek výše zmíněné symptomy. Obdobný názor ostatně vyjádřili i jiní.

Všichni jste blázni, jenom já jsem letadlo

Ale od začátku. Často máme tendenci vnímat duševní zdraví jako něco sice amorfního, ale na druhou stranu poměrně jasného a srozumitelného. Každý student či studentka lékařství či příbuzných profesí vám na potkání vysekne definici pocházející od Světové zdravotnické organizace: zdraví je stav fyzické, psychické a sociální pohody, nikoli pouze nepřítomnost nemoci. Původní vymezení se přitom rozšiřovalo o další determinanty, jako je složka environmentální, estetická či spirituální.

Avšak toto relativně snadné vymezení dostává na frak, jakmile se jej snažíme stanovit konkrétněji a uchopitelněji. Ve chvíli, kdy se snažíme vymezit duševní zdraví, utíká nám tak trochu mezi prsty. Každá forma toho, co je a není „normální“, je nutně sociálně a kulturně konstruovaná, takže to, co je považováno za normální na jednom místě či v určitý historický moment, může být nahlíženo naprosto odlišně jinde anebo jindy. Do očí bijícím zůsobem nás na to upozorňují poznatky z transkulturní (nebo také etno-) psychiatrie či jejích dějin. Ostatně i subjektivní pocit pohody je v kontextu duševního zdraví diskutabilní, neboť u řady duševních onemocnění a poruch je právě pacient či pacientka „v pohodě“, avšak trpí jejich okolí. Náhled na patologičnost duševního stavu tak není vždy určující.

Ať už tedy normu vymezujeme statisticky, funkčně, sociálně, subjektivně či jinak, vždy to nutně odráží naše kulturní zázemí. Normalita, odlišnost (deviace) či patologie neexistují ve vzduchoprázdnu, vždy se jedná o poměřování a hodnocení. Ostatně už to, že můžeme něco označit za „nenormální“ či patologické má obrovskou normativní sílu a je vyjádřením určité mocenské struktury, jak na to upozornil Michel Foucault.

Duševní zdraví je tedy kategorie neméně proměnlivá a fluidní jako gender. V obou případech je přítomno zdání přirozenosti a dannosti, avšak v pozadí obou existuje základ sociální konstruovanosti a kulturní podmíněnosti. A tímto prizmatem je vhodné vnímat i systematiku duševních onemocnění a nazírání jejich výskytu. Vždyť zvláště v případě psychiatrických onemocnění platí patrně více než kdekoli jinde, že jejich přítomnost není jednoznačnou odpovědí na otázku, zda je daný člověk (objektivně) chorý či nikoli. Řada obtíží je spíše otázkou míry než jejich existence či absence. Jinými slovy duševně zdraví či nemocní jsme všichni, jde jen o to, do jaké míry.   

Situace je o to závažnější, že psychiatrizace jedince či určitých projevů je často důvodem, proč daného člověka nebrat vážně, proč mu přisuzovat iracionalitu a vylučovat možnost porozumění. Stigmatizace, nedůvěra, obavy či přímo strach z duševně nemocných jsou nezamýšlenými důsledky snahy klasifikovat a diagnostikovat, která má sice primárně blahodárný záměr druhým účinně pomáhat, avšak její důsledky jsou často stěží dohlédnutelné. I z těchto kořenů povstaly kdysi snahy o humanizaci psychiatrie a antipsychiatrické hnutí.

Odlišné mozky nebo výchova?

Poněkud obsáhlejší úvod nás přivádí k jádru tohoto textu, kterým je genderový rozměr duševního (ne)zdraví. Při pohledu na rozličné epidemiologické statistiky výskytu různých duševních poruch a onemocnění čtenáře a čtenářky patrně zaujme, že u mnoha z nich panuje nemalá diskrepance mezi ženami a muži. Zdůvodnění tohoto rozdílu, které se na první pohled samo nabízí, směřuje do oblasti rozdílů v centrální nervové soustavě mužů a žen, tedy k oblíbenému tématu různých mozků.

Pokud jde o velikost, mozky žen a mužů se skutečně liší, o tom nemůže být sporu, byť v poměru k velikosti mužského a ženského těla, které mozek ovládá, to již neplatí. Dále jsou pozorovány některé odlišnosti anatomické a zejména funkční. Avšak, jak uvádí přední český neuropatolog František Koukolík, mnohé rozdíly jsou předmětem kontroverzí. Poukazuje při tom na pohlavní diference v empatii, vnímání bolesti, zrakovém zvládání prostoru, sociálním rozhodování, žárlivosti, kooperaci, sexuálním nabuzení, ekonomické hře či zpracování humoru. Při posuzování těchto odlišností však musíme brát v úvahu i tzv. interakční perspektivu, tj. že lidský mozek se rozvíjí na základě vnějších podnětů, které k němu přicházejí, a jak víme, tak výchova, vzdělávání a vůbec socializace jsou oblasti vysoce genderované a převládá v nich dvojí standard kladený na chlapce a dívky (Janošová, 2008). Nelze tedy bezpečně říci, které z těchto odlišností jsou vrozené či dané a které jsou způsobeny odlišným přístupem k dívkám a chlapcům od nejútlejšího dětství.

A právě tuto interakční perspektivu lze do značné míry aplikovat i na rozdíly v poměru určitých duševních poruch u žen a mužů. Ale jaké tyto diference vlastně jsou? Pojďme se nejdříve podívat na některá čísla, než se pokusíme o jejich interpretaci.

Ženy v depresi, muži v závislosti

Raglan a kol. (2015) sledovali riziko a výskyt duševních onemocnění a poruch v závislosti na pohlaví. U žen byl zjištěn vyšší poměr onemocnění u těchto psychiatrických diagnóz: deprese (22,9 % Ž; 13,1 % M), specifické fobie (12,4 % Ž; 6,3 % M), panická porucha (7,2 % Ž; 3,7 % M), generalizovaná úzkost (5,8 % Ž; 3,1 % M) či sociální fobie (5,8 % Ž; 4,3 % M). Naopak u mužů je vyšší zastoupení v případě těchto poruch: závislost na alkoholu (17,4 % M; 8 % Ž), závislost na nikotinu (20 % M; 15,6 % Ž), rovněž u závislosti na marihuaně a dalších návykových látkách a také u disociální poruchy osobnosti (5,5 % M; 1,9 % Ž), která se projevuje egocentričností a zvýšenou agresivitou.

Psychiatr Martin Anders shrnuje, že zatímco ženy mají sklon k depresivním a úzkostním poruchám, muži častěji projevují sklon k závislostem na různých psychoaktivních látkách. Upozorňuje také na důležitý fakt, který souvisí s rozvojem řady duševních onemocnění, a tím je riziko sebevraždy. Zatímco u mužů převládá počet dokonaných sebevražd, tedy končících smrtí, u žen je naopak vyšší číslo u sebevražedených pokusů a tzv. parasuicidií, i když v ČR nejsou vždy k dispozici přesná čísla.

Ale proč tedy k těmto rozdílům dochází? Je to otázka pohlaví, tedy biologická, či genderová, tedy kulturně-sociální? Anders vysvětluje tyto odlišnosti řadou faktorů od biologických (genetika, hormonální rozdíly, anatomické a fyziologické odlišnosti žen a mužů), přes psychosociální (osobnost, zvládání životních situací, tendence vyhledávat pomoc) až po epidemiologické (rizikové populace) a vlivy kulturní, ekonomické či politické, tedy souhrnně řečeno společenské.

Na tomto místě si dovolím rozvinout úvahu o nastíněných genderových rozdílech z konstruktivistické perspektivy, vycházím tedy z toho, že rozdíly mezi ženami a muži jsou v převažující míře společensky a kulturně podmíněné. Jak ukazují mnohé odborné práce, genderová socializace u dívek a chlapců probíhá odlišně, ať už jde o výchovu v rodině, škole, ovlivnění vrstevnickým kolektivem a širším sociálním okolí až po mediální vlivy. Zatímco u dívek jsou projevy emocí sice regulovány, ale v zásadě jsou přijímány jako „normální“, u chlapců jsou potlačovány, zejména pak, jde-li o krajní pocity smutku („Nebreč, nejsi přece holka!“, „Chlap musí něco vydržet!“). Na druhou stranu vyjadřování emocí u dívek je pak současně spojováno s jejich duševní labilitou. Podobně je tomu v oblasti podpory některých aktivit u dívek a chlapců: zatímco dívky vedeme ke sdílnosti, chválíme za jejich vyjadřovací schopnosti a posilujeme jejich komunikační dovednosti, chlapce podněcujeme spíše k aktivitám pohybovým. Není pak divu, že muži v dospělosti inklinují spíše k tomu, že své obtíže tají a nemluví o nich, což není z psychohygienického hlediska právě šťastná strategie, a „řešením“ jejich obtíží je pak únik k alkoholu a jiným drogám (tzv. externalizace) či spáchání sebevraždy u situací, které jsou subjektivně vnímány jako neúnostné či neřešitelné. Ženy mají sice otevřenějsí prostor pro sdílení svých potíží, současně s tím však nejsou často brány vážně a jejich projevy a problémy jsou zlehčovány či hodnoceny jako „hysterické“, tedy hrané a neadekvátní. Není tedy divu, že ženy „sklouzávají“ k úzkostně-depresivním pocitům (tzv. internalizace), tím spíše, když jsou na ně v naprosto převažující míře kladeny požadavky související s péčí o děti a rodinu. Ženy tak mají často i menší prostor pro sportovní či jiné volnočasové vyžití, hůře nalézají čas na to, jak ze sebe každodenní stresy setřást a nabrat síly a energii. Samozřejmě ani v tomto případě nemůžeme a nechceme paušalizovat, jelikož strategie vyrovnávání se stresem a odolnost vůči němu jsou do značné míry individuální.

Pochopitelně lze s úspěchem pochybovat o platnosti takovéto interpretace v případě duševních poruch, které jsou spojeny s rozsáhlými organickými změnami mozku, jako je demence, či u závažných psychotických poruch schizofrenního okruhu. Ostatně v případě schizofrenie je zastoupení žen i mužů mezi nemocnými přibližně stejné. I když je zajímavé, že u schizofrenie jsou popisované strukturální změny mozku menší, než by se s ohledem na závažnost některých projevů tohoto onemocnění předpokládalo. Buďto tedy zásadní změny v centrální nervové soustavě nejsou, anebo je zatím nedokážeme jednoznačně určit. Na druhou stranu dnes už víme, že např. hluboká duševní traumata jsou sto vyvolat pozorovatelné organické změny ve fungování mozku. I to je důkazem, jak je provázna anatomie a fyziologie mozku s vnějšími podněty – což v důsledku potvrzuje tzv. interakční či konstruktivistickou perspektivu, kterou jsme zmínili výše.

Ostatně hovoříme-li o genderu, nesmíme zapomínat ani na osoby inter- a transgenderové či homosexuální. Také u nich se v poslední době soustřeďuje zájem na výzkum duševního zdraví. Podle Pitoňáka (2016) čelí tyto osoby vlivem stigmatizace, diskriminace, homofobie a heteronormativity specifickým situacím a problémům, které kladou zvýšené nároky na jejich (nejen duševní) zdraví. Ale i tento autor upozorňuje na značnou rozmanitost této populace a vysoce individuální potřeby, schopnosti vyrovnávat se stresem, odolnost vůči němu i odlišnou míru podpory v rodině a vztazích.  

Gender v lékařské ordinaci

Genderové rozdíly v oblasti duševního zdraví jsou pozorovány, nejen pokud jde o výskyt jednotlivých duševních nemocí a poruch, ale také v případě jejich diagnostiky a léčby, což s nastíněným problémem přímo souvisí – chyby v diagnostice se nutně projevují ve statistických přehledech. Např. Porter (2005) uvádí, že v praxi dochází k tomu, že mužům a ženám se shodnými příznaky jsou přidělovány rozličné diagnózy, anebo dochází k chybné diagnostice díky genderovým stereotypům na straně lékaře či lékařky.

Pokud jde o léčbu duševních poruch a onemocnění, můžeme sotva hodnotit psychofarmakoterapii, byť nadměrná medikalizace některých psychiatrických onemocnění je rozhodně tématem, o kterém se v odborných kruzích hovoří. Avšak některé autorky (Machovcová, 2011; Ševčíková, 2009) poukazují na převládající stereotypní představy v teorii i praxi psychologického poradenství a psychoterapie. V posledních letech jsou zejména v úrovni teorie formulovány principy tzv. feministické psychoterapie, která se snaží posílit individualitu žen a oslabit prvky mužské nadvlády nad ženským duševním zdravím.

Jedná se skutečně o velmi pozoruhodné a podnětné vyústění celé problematiky genderu a duševního zdraví, které bezesporu náleží do postmoderního proudu současného myšlení, ale kdo ví, možná právě zde leží budoucnost psychopatologie a psychiatrie, anebo alespoň jejich části. A nezapomínejme, že studium vztahu duševního zdraví a genderu není jen pouhým intelektuálním cvičením, ale že lidem s duševními obtížemi klesá životní spokojenost, pracovní výkon a nebezpečně se zvyšuje riziko mortality. Ostatně i na to upozorňují rozličné dokumenty a strategie Světové zdravotnické organizace. Z hlediska těchto konkrétních negativních důsledků je zcela na místě brát souvislosti genderu a (nejen) duševního zdraví vážně a neoddělitelně, neboť, jak se říká: „Zdraví máme jen jedno.“.